معلومة

العقدية الرئوية - علم الأحياء

العقدية الرئوية - علم الأحياء


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

العقدية الرئوية، أو المكورات الرئوية ، هي عبارة عن مكورة لانسيتية موجبة الجرام تظهر عادة على شكل مكورة مزدوجة ، ولكنها تظهر أحيانًا بشكل منفرد أو في سلاسل قصيرة. الخلايا الكبيرة ذات النوى الحمراء الداكنة هي خلايا الدم.

العقدية الرئوية المغلفة. العقدية الرئوية المغلفة. © غلوريا ديلايل ولويس تومالتي ، مؤلفان. مرخصة للاستخدام ، ASM MicrobeLibrary.


ملخص

العقدية الرئوية هو السبب الرئيسي للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع وينتج أيضًا التهاب السحايا ، وتجرثم الدم ، والتهاب الأذن الوسطى ، من بين أمور أخرى. في جميع أنحاء العالم ، هذه العدوى هي سبب المراضة والوفيات الكبيرة. تم وصف العديد من عوامل الفوعة المختلفة ومعظمها عبارة عن جزيئات كبيرة موجودة على السطح ، وهي عديد السكاريد المحفظي وبروتينات المكورات الرئوية المختلفة. هيدروليسات جدار الخلية (CWHs) تشق الروابط التساهمية للببتيدوغليكان والبوليمرات المرتبطة بها على وجه التحديد: معظم CWHs عبارة عن بروتينات مرتبطة بالكولين (CBPs) وهي من بين البروتينات السطحية الأكثر شهرة. تم التحقيق في CBPs المكورات الرئوية بسبب دورها في التسبب في المرض وكمستضدات مرشحة للقاحات محسنة. من بين التفاعلات المعقدة بين الطفيليات المضيفة المميزة لمرض المكورات الرئوية ، فإن استعمار البلعوم الأنفي هو الخطوة الأولى. يبدو أن CBPs تلعب دورًا مركزيًا في تطوير الحالة الحاملة ، ربما من خلال التأثير على تكوين الأغشية الحيوية وتطويرها. على الرغم من أن دور الأغشية الحيوية في التسبب في بعض حالات العدوى البشرية المزمنة مقبول حاليًا على نطاق واسع ، إلا أن القواعد الجزيئية الكامنة وراء تكوين الأغشية الحيوية للمكورات الرئوية لم يتم دراستها إلا مؤخرًا. من بين الإستراتيجيات العلاجية لمكافحة عدوى المكورات الرئوية المقاومة للأدوية المتعددة ، استخدام الملتهمة المنقاة أو CWHs المشفرة بالبكتيريا على حد سواء في المختبر وفي النماذج الحيوانية قيد التحقيق.


الملخص

خلفية

في هذه الدراسة ، حددنا البيولوجيا السكانية للمجموعة المصلية 6 العقدية الرئوية جمعت في الصين وملامح مقاومة المضادات الحيوية الخاصة بهم.

أساليب

الأنماط المصلية 225 & # x02009الرئوية الرئوية تم التعرف على سلالات معزولة بين عامي 1997 و 2011 مع تفاعل Quellung و PCR الخاص بالنمط المصلي. تم اختبار جميع المكورات الرئوية المعزولة من حيث حساسيتها لـ 11 نوعًا من المضادات الحيوية باستخدام طريقة الاختبار الإلكتروني أو انتشار القرص. تم تحليل أنواع التسلسل (STs) باستخدام كتابة تسلسل متعدد التركيز (MLST).

نتائج

ترددات الأنماط المصلية والأنواع الفرعية 6A ، 6B-I ، 6B-II ، 6C ، 6D بين 225 عزلة كانت 46.7٪ (105/225) ، 19.6٪ (44/225) ، 25.8٪ (58/225) ، 6.2 ٪ (14/225) و 1.8٪ (4/225) على التوالي. لم يتم العثور على النمط المصلي 6E في عزلات النمط المصلي 6A ، ولم يتم تحديد النمط المصلي 6F ولا 6G في أي عزلة. كشف تحليل MLST عن 58 STs. كانت STS الأكثر شيوعًا هي ST982 (23.1٪) و ST90 (14.7٪) و ST4542 (7.6٪) و ST2912 (4.9٪). انخفضت معدلات المركب النسيلي 90 (CC90) و CC386 بين العزلات غير الحساسة عن طريق الفم والبنسلين على مر السنين ، في حين زادت معدلات CC855 و CC3173. كان لأربعة CCs توزيعات MIC مماثلة للبنسلين ، بحد أقصى MIC يبلغ 2 & # x000a0 & # x003bcg / ml.

الاستنتاجات

حددت هذه الدراسة الأنماط المصلية / الأنواع الفرعية و CCs / STs للمجموعة 6 & # x02009الرئوية الرئوية موجود في الصين. لم يتم عزل أي مستنسخات بارزة مقاومة للمضادات الحيوية بين المجموعة المصلية 6 & # x02009الرئوية الرئوية.

المواد التكميلية الإلكترونية

تحتوي النسخة الإلكترونية من هذه المقالة (doi: 10.1186 / 1471-2334-14-467) على مواد تكميلية ، وهي متاحة للمستخدمين المصرح لهم.


مرض المكورات الرئوية وعلم الأوبئة والانتقال

العقدية الرئوية، وهي بكتيريا إيجابية الجرام (الشكل & # x200B (الشكل 3) ، 3) ، والمعروفة أيضًا باسم المكورات الرئوية ، يمكن أن تعيش في كل من الظروف الهوائية واللاهوائية (32). وهو عبارة عن اللاهوائية الاختيارية التي توجد غالبًا على شكل مضاعفات (32). عزل باستور وستيرنبرغ أولاً الرئوية الرئوية من اللعاب عام 1881 (33 & # x0201335). حاليًا ، هناك تقارير متباينة حول عدد الأنماط المصلية المحددة الرئوية الرئوية (24 ، 34 ، 36 ، 37). ومع ذلك ، هناك ما لا يقل عن 97 نمطًا مصليًا من الرئوية الرئوية التي تم تحديدها وتمييزها حتى الآن (34 ، 38). يتم التعرف على كل هذه الأنماط المصلية بشكل مستقل من قبل المضيف (9 ، 24 ، 39 & # x0201341).

المقطع العرضي التخطيطي لـ العقدية الرئوية جدار الخلية. يتكون جدار الخلية البكتيرية من أحماض تيكويك وطبقة ببتيدوغليكان سميكة وطبقة ثنائية فسفوليبيد.

تحدث أمراض المكورات الرئوية في جميع أنحاء العالم (24 ، 26 ، 42) وهي أكثر انتشارًا عند الأطفال الصغار وكبار السن والأفراد الذين يعانون من نقص المناعة (الجدول & # x200 ب (الجدول 1) 1) (9 ، 22 ، 32 ، 41 ، 43 ، 44). الرئوية الرئوية يسبب العديد من أمراض المكورات الرئوية مثل التهاب السحايا وتجرثم الدم والالتهاب الرئوي والتهاب الأذن الوسطى الحاد والتهاب الجيوب الأنفية (24). الرئوية الرئوية يسبب حوالي 40.000 من عدوى المكورات الرئوية المميتة سنويًا داخل الولايات المتحدة (23 ، 32 ، 45 ، 46). الرئوية الرئوية يستعمر الجهاز التنفسي العلوي & # x02014 على وجه التحديد البلعوم الأنفي (9 ، 47) ، وهو قادر على الإقامة بدون أعراض في الجهاز التنفسي العلوي & # x02014 يُعرف هذا باسم النقل (9). يعتبر النقل أكثر انتشارًا عند الأطفال (20 & # x0201350٪) مقارنة بالبالغين (5 & # x0201320٪) (47 & # x0201349). يمكن أن يؤدي النقل إلى مزيد من نقل الرئوية الرئوية داخل المجتمع أو يمكن أن تتطور إلى أمراض المكورات الرئوية (9). تتكون الأغشية الحيوية في البلعوم الأنفي أثناء الاستعمار (50). الرئوية الرئوية لديه العديد من عوامل الفوعة (الجدول & # x200B (الجدول 2 2 الشكل & # x200B الشكل 4) 4) التي تسمح بالالتزام بالخلايا المضيفة ، وتقليل الجهاز المناعي للمضيف & # x02019s & # x02019s القدرة على تطهير البكتيريا ، وتعزيز غزو الخلايا الظهارية ( 17). إذا كان المضيف غير قادر على المسح الرئوية الرئوية مباشرة بعد استعمار الجهاز التنفسي العلوي ، تتكاثر البكتيريا ، وتعطل الفلورا العادية غير المسببة للأمراض في الجهاز التنفسي (22 ، 51) ، وتكون قادرة على الهجرة إلى الأنسجة والأعضاء وتسبب الالتهابات. هجرة الرئوية الرئوية للأنسجة والأعضاء المعقمة هو السبب الرئيسي لجميع أمراض المكورات الرئوية. على سبيل المثال ، عند التهاب السحايا ، تلتهب الأغشية الواقية المحيطة بالحبل الشوكي والدماغ بسبب الرئوية الرئوية عدوى ، وهذا ما يعرف باسم التهاب السحايا الجرثومي (24 ، 52). يُلاحظ التهاب السحايا الجرثومي في الغالب عند الأطفال الصغار وينتج في الغالب عن الرئوية الرئوية (53). الرئوية الرئوية يسبب أكثر من 50٪ من التهاب السحايا الجرثومي داخل الولايات المتحدة (24 ، 53). يشير تجرثم الدم إلى إصابة الدم بالمكورات الرئوية (24) والتي تسبب حوالي 12000 حالة سنويًا وعادة ما تصاحب عدوى المكورات الرئوية الأخرى (24). الرئوية الرئوية يمكن أيضًا أن يستعمر الأذن الوسطى للرضع والأطفال الصغار مما يسبب التهاب الأذن الوسطى الحاد (24). تقدر مراكز السيطرة على الأمراض (CDC) أن ما يقرب من 60 ٪ من الأطفال الصغار سيصابون بعدوى واحدة على الأقل في الأذن (24). عندما يحدث التهاب الجيوب الأنفية الرئوية الرئوية يصيب السوائل المحتجزة في الجيوب الأنفية (24).

الجدول 1

حدوث أمراض المكورات الرئوية من عام 1995 إلى عام 2015 حسب ما أوردته مراكز السيطرة على الأمراض.

عام 1997 2007 2012 2014 2015
سنمعدل الحالاتمعدل الوفياتمعدل الحالاتمعدل الوفياتمعدل الحالاتمعدل الوفياتمعدل الحالاتمعدل الوفياتمعدل الحالاتمعدل الوفيات
& # x0003c1142.94.0240.510.915.70.2415.90.4818.40.24
1178.70.932.390.2313.60.2410.3012.90.24
2 & # x020134310.1513.030.085.906.30.085.10.16
5 & ​​# x02013174.80.142.910.141.90.141.40.051.30
18 & # x02013349.30.524.190.222.80.12.70.182.50.08
35 & # x020134918.91.6511.890.987.50.66.60.76.70.5
50 & # x020136423.52.7220.592.3315.91.5315.11.64151.53
65 & # x020137461.711.0239.266.3729.64.2419.12.4118.22.3
75 & # x0201384 28.23.46294.5
& # x0226585 42.68.0145.311.56

(أ) المعدلات لكل 100،000 من السكان في مناطق المراقبة الأساسية البكتيرية النشطة.

الجدول 2

عوامل ضراوة مختارة من الرئوية الرئويةوموقعهم ووظائفهم.

يسمح للبكتيريا بالهروب من مخاط الأنف

يمنع البلعمة بواسطة الخلايا المناعية الفطرية

يهرب من مصائد شبكة العدلات

يمنع التكميل والاعتراف بالجلوبيولينات المناعية

يسمح بالالتصاق واستعمار البلعوم الأنفي

يرتبط بالأغشية مع الكوليسترول

يشكل المسام التي تسبب تحلل الخلايا

يدفع الإرسال من مضيف إلى مضيف

يمكن تنشيط وتعديل إنتاج chemokine و cytokine

يعرض الخلية المضيفة للنيوموليسين وحمض التيكويك

يساعد في الاستعمار البكتيري

يحمي من النظام التكميلي للمضيف

يساعد في الاستعمار عن طريق الالتصاق بأغشية الخلايا الظهارية

يقلل من ترسب المكمل

يحمي من النظام التكميلي للمضيف

يرتبط بمستقبلات مثل الغلوبولين المناعي البوليمري البشري A (IgA) أثناء استعمار وغزو البلعوم الأنفي

التصاق الخلايا واستعمار البلعوم الأنفي

ينقل المغنيسيوم والزنك إلى سيتوبلازم البكتيريا

يساعد في غزو الخلايا الظهارية أثناء استعمار البلعوم الأنفي

تعزيز الاستعمار البكتيري للبلعوم الأنفي

تعديل البروتينات على أسطح الخلايا ويسمح بالارتباط بمستقبلات الخلية المضيفة

مهم للتعرف على الخلية المضيفة

تعزيز تهرب الجهاز المناعي عن طريق تثبيط المكمل

يسيطر على الالتهاب ويؤثر على إنتاج السيتوكين

يعزز الالتصاق واستعمار الخلايا الظهارية داخل البلعوم الأنفي

البلعمة المثبطة للخلايا المناعية

يمنع نمو الخلايا البكتيرية المتنافسة

يعزز النمو والبقاء

يساعد على تقليل التعرف البكتيري من قبل جهاز المناعة المضيف

يقلل من تأثير العوامل المضادة للميكروبات على البكتيريا

عوامل الفوعة العقدية الرئوية. هناك مجموعة متنوعة من البروتينات والسموم التي يتم التعبير عنها بواسطة الرئوية الرئوية التي تدفع التسبب في المرض. تم تسليط الضوء على عوامل الفوعة الرئيسية في الشكل. الاختصارات: PsaA ، الالتصاق السطحي للمكورات الرئوية A PspA ، البروتين السطحي للمكورات الرئوية A PspC ، البروتين السطحي للمكورات الرئوية C PiaA ، اكتساب الحديد المكورات الرئوية A PiuA ، امتصاص الحديد المكورات الرئوية A PitA ، ناقل الحديد المكورات الرئوية.

العقدية الرئوية، التي تسكن في البداية الأسطح المخاطية للبلعوم الأنفي في مضيفيها (17) ، يمكن أن تهاجر إلى الرئتين ، حيث تسبب الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية (17). وهي عدوى تصيب الرئتين تؤدي إلى التهاب الأكياس الهوائية مما يؤدي إلى امتلائها بالسوائل ، مما يجعل التنفس صعبًا. عادة ما يعاني الأفراد المصابون بالالتهاب الرئوي من ارتفاع معدل ضربات القلب وضيق التنفس والسعال المتكرر والحمى الشديدة (86). وهكذا ، على الرغم من S. pneumoniae & # x02019s قد يتطور استعمار البلعوم الأنفي بدون أعراض ، مع ضعف الاستجابة المناعية ونقص التخليص ، إلى التهاب رئوي بالمكورات الرئوية ، والذي يمكن أن يشكل خطرًا صحيًا خطيرًا لأولئك الذين يعانون من دفاعات مضيفة منخفضة.

يهيمن الالتهاب الرئوي المكورات الرئوية على أنه النوع الرئيسي لمرض المكورات الرئوية داخل الولايات المتحدة وفي جميع أنحاء العالم (24) (الشكل & # x200 ب (الشكل 5). 5). بشكل عام ، يعد الالتهاب الرئوي السبب الرئيسي الثامن للوفاة في الولايات المتحدة (87) ، وينتج بشكل أساسي عن البكتيريا ، ولكن يمكن أيضًا أن يكون بسبب مسببات الأمراض الأخرى مثل الفيروسات والفطريات (22). على سبيل المثال، المستدمية النزلية النوع ب ، الفيروس المخلوي التنفسي (RSV) والإنفلونزا يمكن أن تسبب أيضًا الالتهاب الرئوي ، لكن الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية هو الأكثر انتشارًا (الأشكال & # x200B (الأشكال 1 ، 1 ، & # x200B ، 2 2 ، & # x200B و 6) 6) (7 ). بمرور الوقت ، انخفض عبء المرض العالمي من LRIs مثل الالتهاب الرئوي ، لكنها تظل مصدر قلق للرعاية الصحية لفئات معينة من السكان المعرضين لمخاطر عالية (الأشكال & # x200B (الأشكال 2 2 و & # x200B و 6) 6) (7). يعد الالتهاب الرئوي السبب الرئيسي لوفاة الأطفال دون سن الخامسة (31 ، 88). ذكرت منظمة الصحة العالمية أن طفلاً يموت بسبب الالتهاب الرئوي كل 20 & # x02009s (89). هناك ما يقرب من 900000 حالة من حالات الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية (33 ، 90) التي تحدث سنويًا داخل الولايات المتحدة (32 ، 90). بالإضافة إلى ذلك ، ذكر صندوق الأمم المتحدة للطفولة أنه في عام 2016 ، كان الالتهاب الرئوي مسؤولاً عن 16٪ من الوفيات التي لوحظت بين الأطفال الصغار دون سن الخامسة في جميع أنحاء العالم (92). يؤدي الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية إلى دخول حوالي 300.000 & # x02013600.000 مسن إلى المستشفى سنويًا في الولايات المتحدة ، وقد قلل كبار السن من معدلات البقاء على قيد الحياة (93 ، 94). هناك أنواع مختلفة من الالتهاب الرئوي: الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (CAP) ، والالتهاب الرئوي اللانمطي ، والالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى ، والالتهاب الرئوي التنفسي (24). تختلف هذه بناءً على مكان إصابة الشخص بالعدوى والبكتيريا المسببة للمرض. حاليًا ، الشكل الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي هو CAP (وهو في الغالب من المكورات الرئوية). ينتشر هذا النوع من الالتهاب الرئوي عبر الاتصال من شخص إلى شخص في المجتمع ، ولكن خارج مرافق الرعاية الصحية ، عن طريق استنشاق قطرات الهباء الجوي من ناقل أو شخص مصاب (51 ، 95). في جميع أنحاء العالم ، يعتبر CAP حاليًا السبب الرئيسي لوفاة الأطفال الصغار الذين تقل أعمارهم عن خمس سنوات (29 ، 96). في عام 2015 ، توفي 920136 طفلاً بسبب CAP (97). الرضع والأطفال الصغار وكبار السن والمدخنون والأفراد الذين يعانون من نقص المناعة معرضون بشكل أكبر للإصابة بالالتهاب الرئوي بسبب ضعف جهاز المناعة (22). معدل حدوث CAP له معدل حدوث أعلى لدى كبار السن مقارنة بالسكان الأصغر سنًا ، وهو أيضًا السبب الرئيسي الخامس للوفاة بين السكان المسنين (93 ، 94).

سنة العمر المصححة للإعاقة في جميع أنحاء العالم (DALY) من الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية. التوزيع العالمي للالتهاب الرئوي المكورات الرئوية على مقياس لوغاريتم 10 من معدل DALY لعام 2016 لكل 100000 من بيانات الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية التي تم الحصول عليها من معهد القياسات الصحية والتقييم (7).

التوزيع العالمي لالتهابات الجهاز التنفسي السفلي بمرور الوقت. يوضح هذا الرقم كيف يتغير عبء أربعة أنواع رئيسية من التهابات الجهاز التنفسي السفلي بمرور الوقت استجابةً لإدخال علاجات المضادات الحيوية وتنفيذ اللقاح. تم الحصول على بيانات سنة العمر المصححة للإعاقة (DALY) من معهد القياسات الصحية والتقييم (7).

الانتقال

أدت شدة أمراض المكورات الرئوية إلى دراسات متعددة تبحث في كيفية حدوث ذلك الرئوية الرئوية ينتقل. تم تصنيف البلعوم الأنفي على أنه الخزان الرئيسي لـ الرئوية الرئوية. هذا بسبب البلعوم الأنفي للمضيفين الذين تم استعمارهم دون أي أعراض (50). بعد الاستعمار ، يعتمد انتشار المرض على اتصال حاملي المرض عن كثب بأفراد أصحاء داخل المجتمع. أعلن مركز السيطرة على الأمراض أن المصدر الرئيسي لـ الرئوية الرئوية الانتقال هو الاتصال المباشر بإفرازات الجهاز التنفسي للناقل (24). لو بولين دي واروكس وآخرون. قام (98) بالتحقيق في انتقال العدوى في 566 شخصًا أوغنديًا من خلال دراسة عينات البلعوم الأنفي ، وقرر أن الاتصال الوثيق بين الأشخاص ضروري لنشر الرئوية الرئوية.

من هو بالضبط الناقلون الرئيسيون / الخزانات الرئوية الرئوية هي ، لا تزال محل نقاش حاد. كانت هناك مجموعة متنوعة من الدراسات التي تحاول تحديد الفئة العمرية التي تعمل أساسًا كحاملات / خزانات الرئوية الرئوية (99 & # x02013101). اقترح بعض الباحثين الرضع (9 ، 101) ، بينما اقترح آخرون أن الأطفال الأكبر سنًا ينقلون بالفعل العامل الممرض إلى الرضع (99 ، 100). تشير الدراسة الطولية Lipsitch et al. & # x02019s إلى أن الرضع عبارة عن خزانات بسبب مدة النقل والاستعمار (101). في هذه الدراسة ، لاحظوا أيضًا أن وقت النقل الرئوية الرئوية يتناقص مع تقدم العمر (99 ، 101). من ناحية أخرى ، أظهرت دراسة طولية للتحقيق في الانتقال والاستعمار في بيئة الرعاية النهارية أن الأطفال الصغار يعملون كمستودع الرئوية الرئوية وانتشر إلى أفراد الأسرة (99 ، 100). تشير دراسة أخرى متناقضة استخدمت البيانات الموجودة مسبقًا والنمذجة الرياضية إلى أن الأطفال الأكبر سنًا يقدمون العامل الممرض إلى منازلهم وينقلونه الرئوية الرئوية للأطفال الأصغر والأشقاء والبالغين (99). ألثوس وآخرون. أكدوا أن هناك استعمارًا أعلى عند الرضع ، ومع ذلك ، أظهرت نتائجهم ذلك S. pneumoniae & # x02019s بدلاً من ذلك ، يكون اتجاه الانتقال من الأشقاء الأكبر سنًا إلى الرضع بدلاً من الانتقال من الرضع أو الآباء إلى الآخرين في الأسرة (99 ، 102). يبدو أن مدة النقل تؤثر على مدى الجودة الرئوية الرئوية ينتقل وكذلك الاتصال الوثيق بين الناقلين والأفراد الأصحاء (98 ، 99). ألثوس وآخرون. خلص إلى أنه على الرغم من النسبة الأكبر للحمل عند الرضع ، فإن دورهم في الانتقال ضئيل مقارنة بدور الأطفال الصغار والأطفال الأكبر سنًا (99). تشير الاختلافات بين هذه النتائج إلى أن اتجاه الانتقال لا يزال غير مفهوم تمامًا بعد وهناك حاجة إلى مزيد من البحث. الاحتمال الآخر هو أن الفئات العمرية المتعددة تعمل كخزانات بدلاً من مجموعة واحدة محددة في ظل ظروف مختلفة.

بالإضافة إلى الاتصال الوثيق مع الرئوية الرئوية الناقل ، يمكن أيضًا نقل البكتيريا إلى الأفراد الأصحاء عبر fomites (103). ناقلات الأمراض المزمنة الرئوية الرئوية يمكن أن تلوث الأجسام غير الحية بالأغشية الحيوية (103). الرئوية الرئوية الأغشية الحيوية قادرة على البقاء في البيئة لأن هيكل الأغشية الحيوية & # x02019s يوفر الحماية من الجفاف (47 ، 104). الرئوية الرئوية تم العثور عليه بتركيز عالٍ على العناصر الموجودة داخل مركز الرعاية النهارية بعد الثقافات البكتيرية (50 ، 103). يمكن أن تعيش المكورات الرئوية في البيئة لفترات طويلة من الزمن (على سبيل المثال ، حتى 4 & # x02009 أسابيع) (103 ، 105). وبسبب هذا ، يمكن أن يكون fomites بمثابة خزان. تشير هذه النتائج إلى أهمية تحسين النظافة والنظافة في الحياة اليومية وفي المرافق المجتمعية ومراكز الرعاية النهارية.

العقدية الرئوية يصنع أيضًا مادة سامة ، وهي pneumolysin ، تعزز التساقط وتعزز بدوره انتقال البكتيريا (59). يتسبب النيموليسين في حدوث التهاب في العوائل أثناء الاستعمار وهذا يشجع على التخلص من البكتيريا (59). ظفر وآخرون أجرى مقايسة سفك مما يوحي بأن الرئوية الرئوية ربما تستخدم الاستجابة الالتهابية للمضيف & # x02019s كإشارة لبدء خروجها من المضيف غير المضياف (59).

الانتقال عبر عدوى مرافقة

العدوى المصاحبة الرئوية الرئوية غالبًا ما يُلاحظ أثناء العدوى الفيروسية مثل الأنفلونزا ، أيضًا السبب الثامن للوفاة داخل الولايات المتحدة (87) ، و RSV. العدوى المصاحبة بواسطة البكتيريا المسببة للأمراض مثل الرئوية الرئوية زيادة شدة ومعدلات الوفيات من العدوى الفيروسية (106 ، 107). على سبيل المثال ، أثناء وباء الأنفلونزا عام 1918 ، أشار تحليل عينات الرئة من المصابين إلى أن غالبية الوفيات كانت بسبب العدوى البكتيرية وليس فيروس الأنفلونزا (107 & # x02013109). العدوى المصاحبة ممكنة بسبب الضرر الموجود مسبقًا على ظهارة الجهاز التنفسي الذي يعزز الاستعمار البكتيري (110 & # x02013113). اكثر تحديدا، S. pneumoniae & # x02019يزيد الحمل البكتيري أثناء العدوى الفيروسية بسبب ارتباط البكتيريا بالخلايا المصابة بالفعل بالفيروس (114). وقد أظهرت الدراسات أيضا أن استعمار الرئوية الرئوية يتأثر بلقاحات الانفلونزا ، مما يشير أيضًا إلى ذلك الرئوية الرئوية الفوائد من استعمار المضيفين الذين تعرضوا للخطر بالفعل (107 ، 115). زيادة استعمار العائل وكثافة الخلايا البكتيرية الرئوية الرئوية أثناء العدوى الفيروسية تعزز الانتقال (115). خان وآخرون. قرر أن هناك مخاطر أعلى من تجرثم الدم والوفيات والانتشار إلى الأنسجة الأخرى أثناء العدوى المرافقة (110 ، 115). الاكتشاف المشترك مع الرئوية الرئوية كما لوحظ في عدوى RSV (116).


هيكل سطح الخلية

يتكون بناء سطح الخلية من Streptococcus pneumonia من كبسولة مصنوعة من مغلفات متعددة الأطوار حول خلايا المكورات الرئوية ، وهي محددات الفوعة في الخلية. مكون آخر هو جدار الخلية الذي يحتوي على ستة أسرة مكونة من الببتيدوغليكان وحمض التيكويك وحمض الليبوتيكويك الذي يختلف عن حمض التيكويك من خلال نوعيته الدهنية التي تربطه بغشاء الخلية. إلى جانب ذلك ، فإن بيلي عبارة عن هياكل شبيهة بالشعر تتسع في العديد من سلالات Diplococcus pneumoniae من سطح الخلية ، ولها جزء من استعمار الجزء العلوي من الجهاز التنفسي. أخيرًا ، البروتينات السطحية التي يصل عددها إلى أكثر من 500 في Diplococcus pneumoniae ، بعضها عبارة عن بروتينات دهنية مرتبطة بالغشاء ، والبعض الآخر بجدار الخلية.


الملخص

الممرض البشري العقدية الرئوية (المكورات الرئوية) هي بكتيريا تدين بنجاحها لأنماط تنظيم التعبير الجيني المعقدة على كل من المستوى الخلوي والسكان. يتيح التعبير عن عوامل الفوعة وجودًا خاليًا من المخاطر في الغالب ، بالتوازن مع المضيف والمنافسين المتخصصين. في ظل ظروف محددة ، يمكن أن تؤدي التغييرات في هذا التعبير إلى سلوك أكثر عدوانية والعودة إلى الشكل الغازي كعامل ممرض. من الصعب للغاية دراسة هذه الظروف المحفزة نظرًا لحقيقة أن الإشارات البيئية غالبًا ما تكون غير معروفة أو بالكاد يمكن محاكاتها خارج المضيف (في المختبر). توجد طريقة بديلة للتحقيق في أنماط التعبير في مناهج البيولوجيا التركيبية لإعادة بناء الشبكات التنظيمية التي تحاكي السلوك المرصود مع المكونات المتعامدة. هنا ، أنشأنا منصة وراثية مناسبة لمقاربات البيولوجيا التركيبية في الرئوية الرئوية وتميزت بمجموعة من المروجين والمراسلين المعياريين. نظهر أن نظامنا يسمح بالاستنساخ السريع والسهل باستخدام نظام BglBrick وهذا التعبير الجيني الموثوق والقوي بعد الاندماج في الرئوية الرئوية الجينوم يتحقق. بالإضافة إلى ذلك ، تم توسيع نظام الاستنساخ للسماح بالتجميع المباشر المستند إلى الرابط لمواقع ربط الريبوسوم وعلامات الببتيد وبروتينات الاندماج ، وقد أطلقنا على هذا المعيار الجديد القابل للتطبيق عمومًا "BglFusion". تمهد منصة التعبير الجيني والطرق الموضحة في هذه الدراسة الطريق لتوظيف مناهج البيولوجيا التركيبية في الرئوية الرئوية.


مقدمة

العقدية الرئوية و المستدمية النزلية هي مسببات أمراض الجهاز التنفسي المقيدة للإنسان ، وغالبًا ما توجد مستعمرة للبلعوم الأنفي ، قادرة على التسبب في التهاب السحايا والالتهاب الرئوي وتعفن الدم القاتل. من أجل البقاء على قيد الحياة في المضيف ، طورت كلتا البكتريا آليات بقاء مماثلة ، مثل إنتاج كبسولات السكاريد لتفادي الاستجابات المناعية للمضيف. تشكل مسببات الأمراض البكتيرية المُغلفة تهديدًا كبيرًا لصحة الإنسان وتساهم في المراضة والوفيات بشكل كبير [1]. بالنسبة للمكورات الرئوية موجبة الجرام ، تمكّن الكبسولة البكتيريا من تجنب البلعمة ، مع تحديد 100 نمط مصلي محفظي مختلف اعتبارًا من مايو 2020 [2]. كما تم اقتراح أن المكورات الرئوية مقاومة لمكملات القتل بسبب كبسولتها [3]. الجرام سالب ح. الانفلونزا يظهر ستة أنماط مصلية في المحفظة ، مما يسهل البكتيريا لمقاومة البلعمة والقتل بوساطة تكميلية [4]. تستخدم اللقاحات التي تحتوي على عديد السكاريد للوقاية س. الرئوية و ح. الانفلونزا الالتهابات [5].

بالإضافة إلى الكبسولات ، يمكن أن يتجنب هذان العاملان الممرضان أيضًا القتل بوساطة تكميلية من خلال الارتباط بالعامل البشري H (FH) ، وهو المنظم السلبي الرئيسي للمسار التكميلي البديل. يتم تجنيد FH من خلال تفاعلات عالية التقارب مع بروتينات ربط FH المعبر عنها على السطح البكتيري ، مثل Pneumococcal Surface Protein C (PspC) و ح. الانفلونزا بروتين H (PH) [6-8]. يُعد البروتين الرابط لـ FH حاليًا مكونًا رئيسيًا لقاحين مرخصين (Bexsero و Trumenba) يستخدمان ضد النيسرية السحائية. تم اقتراح المكورات الرئوية PspC أيضًا كقاح مرشح محتمل ضد عدوى المكورات الرئوية [9-11].

المكانة البيئية لـ س. الرئوية و ح. الانفلونزا هو التجويف الأنفي البلعومي حيث قد ينتشر في مجرى الدم ويسبب المرض. يوجد تدرج في درجة الحرارة في التجويف الأنفي حيث يستعمر هذان العاملان الممرضان. تتراوح درجة الحرارة على سطح الأنف الأمامي بين 30 و 32 درجة مئوية في نهاية الشهيق ، وترتفع إلى حوالي 34 درجة مئوية في البلعوم الأنفي الخلفي ومنطقة اللوزتين [12،13]. كلا الموقعين على سطح الغشاء المخاطي أبرد بشكل ملحوظ من درجة حرارة الجسم الأساسية البالغة 37 درجة مئوية ، حيث تتكاثر البكتيريا أثناء الأمراض الغازية. في السابق ، أظهرنا أن درجة الحرارة تعمل كإشارة خطر لـ ن. السحائية، مما دفع البكتيريا لتعزيز التعبير عن عوامل التهرب المناعي عبر ثلاثة مستشعرات حرارية RNA مستقلة (RNAT) [14]. RNAT هي عناصر تقع عادةً في المنطقة غير المترجمة 5´ (5´-UTR) لنسخة mRNA ، وتشكل بنية ثانوية عند درجة حرارة منخفضة تمنع ترجمة البروتين عن طريق منع وصول الريبوسومات إلى موقع ربط الريبوسوم (RBS). مع ارتفاع درجة الحرارة ، يخضع الهيكل الثانوي للحمض النووي الريبي لتغيير توافقي بسبب ارتفاع الطاقة الديناميكية الحرارية ، مما يؤدي إلى تعريض RBS وبالتالي السماح بالترجمة [15].

في الآونة الأخيرة ، أظهرنا أن المتغيرات المحددة من RNATs المحفظة المكورات السحائية أدت إلى فرط الكبسلة وارتبطت بنوبات من أمراض المكورات السحائية الغازية [16]. ومن ثم ، فإن أهمية استشعار درجة الحرارة في المكورات السحائية دفعتنا إلى التحقق مما إذا كانت درجة الحرارة يمكن أن تؤثر على التعبير عن عوامل الفوعة في مسببات الأمراض الأخرى المسببة لالتهاب السحايا والتي تستعمر نفس المكان ، أي س. الرئوية و ح. الانفلونزا. على الرغم من أن دور كبسولة السكاريد وبروتينات ربط FH في س. الرئوية و ح. الانفلونزا في التهرب التكميلي تمت دراستها ، ولا تزال آلياتها التنظيمية غير معروفة إلى حد كبير.

هنا ، نحدد أن درجة الحرارة تلعب دورًا مهمًا في التحكم في إنتاج السكاريد المحفظي وبروتينات ربط FH في س. الرئوية و ح. الانفلونزا، وبالتالي تسهيل التهرب بوساطة المكمل. علاوة على ذلك ، من خلال تحليلات التسلسل لـ RNATs ، لاحظنا أن مسببات الأمراض الثلاثة المسببة للالتهاب السحائي لها تسلسلات فريدة من الحمض النووي الريبي ، بدون حفظ التسلسل ، ولكنها قادرة على أداء نفس وظيفة الاستشعار الحراري.


FcγRIIA تعدد الأشكال في العقدية الرئوية عدوى

لا يزال مرض المكورات الرئوية الغازية سببًا رئيسيًا للمراضة والوفيات بين الأطفال والبالغين في جميع أنحاء العالم. دفاع فعال ضد المضيف العقدية الرئوية يعتمد على البلعمة المناعية بوساطة G للبكتيريا وقد ثبت ذلك في المختبر أن تعدد الأشكال FcγRIIA (FcγRIIA-R131 ضد FcγRIIA-H131) قدرة البلعمة بوساطة الغلوبولين المناعي G2 عبر هذا المستقبل. في هذه الدراسة ، قمنا بتقييم تعدد الأشكال FcγRIIA في الأطفال المصابين بتسمم المكورات الرئوية وعدد من مجموعات التحكم من أجل التحقيق في ارتباط محتمل بين الأنماط الجينية FcγRIIA مع العقدية الرئوية عدوى. اختلف توزيع الأنماط الجينية في هؤلاء السكان. كان تواتر الزيجوت المتماثل لـ FcγRIIA-R / R131 في المرضى أعلى بكثير من تواتر المتبرعين العشوائيين الأصحاء (43٪ضد 21%, ص & lt 0.05). كانت ترددات FcγRIIA-H / H131 متشابهة بين جميع مجموعات الأفراد ، بينما كان معدل حدوث FcγRIIA-R / H131 متغاير الزيجوت أقل (35٪.ضد 52%, ص & lt 0.05). وبالتالي ، يبدو أن الشكل FcγRIIA-H131 متعدد الأشكال ، حتى في شكل متغاير الزيجوت ، قد يكون وقائيًا للإنتان الرئوية والأطفال الذين يعانون من النمط الجيني FcγRIIA-R / R131 قد يكونون أكثر عرضة للإصابة بالعدوى الغازية. العقدية الرئوية.


مناقشة

تسبب أمراض المكورات الرئوية الملايين من الوفيات في جميع أنحاء العالم (36 ، 97). في هذا الاستعراض ، تميزنا الرئوية الرئويةواستكشف عوامل ضراوتها وكيف يستجيب المضيفون لوجودها. لقد ناقشنا دفاعات المضيف ضد الرئوية الرئوية، وكيف أن الأفراد الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة قد يواجهون صعوبة في إزالة العامل الممرض. لقد أشرنا أيضًا إلى أن الأطفال الصغار وكبار السن والأفراد الذين يعانون من نقص المناعة لديهم خطر متزايد للإصابة بأمراض المكورات الرئوية. قدمت غالبية الجهود السابقة توصيفًا شاملاً لـ الرئوية الرئوية الميزات وبدأ التحقيق في تفاعلات البكتيريا مع المضيف في سياق اضطرابات المكورات الرئوية. ومع ذلك ، من حيث العلاج والوقاية ، لا تزال هناك أسئلة مفتوحة جوهرية تحتاج إلى معالجة على النحو المبين أدناه.

هناك مجموعة متنوعة من الطرق المتاحة لتشخيص مرض المكورات الرئوية. هناك حاجة إلى تأكيد العديد من الاختبارات الحالية S. pneumoniae & # x02019s تعتمد الهوية على الثقافة (1 ، 292 ، 293). يتم تطوير طرق مستقلة عن الثقافة تستفيد من أحدث التقنيات ، مثل استخدام الموجات فوق الصوتية للرئة لتقييم الالتهاب الرئوي (342). شافيز وآخرون. ولونج وآخرون. مناقشة إمكانية استخدام الموجات فوق الصوتية للرئة في تشخيص الالتهاب الرئوي (343 ، 344) مما يشير إلى دقة التشخيص العالية ، مع توفير طريقة خالية من الإشعاع لفحص الرئتين (343 ، 344). وبالمثل ، فإن استخدام مقياس الطيف الكتلي لفحص المستقلبات من اللعاب (345) والنفس (346) والبول (298 ، 347) للمرضى الذين يتم اختبارهم لأمراض المكورات الرئوية قيد التطوير. يوفر اختبار مستضد البول الذي تمت مناقشته أعلاه أيضًا نتائج سريعة تسمح بالتشخيص والعلاج بشكل أسرع مرة واحدة الرئوية الرئوية تم الكشف عن المستضدات في البول (298 ، 347).

مع تحسن طرق التشخيص ، يتم أيضًا تحديث علاجات مرض المكورات الرئوية. المضادات الحيوية متاحة للحد من استعمار الرئوية الرئويةومع ذلك ، تقل فعالية المضادات الحيوية بسبب زيادة مقاومة المضادات الحيوية (305 ، 307). لم تعد المضادات الحيوية واسعة الطيف فعالة (305 ، 307). العلاجات المستنشقة غير متطورة ولكنها يمكن أن تكون مفيدة لعلاج الالتهاب الرئوي وأمراض المكورات الرئوية الأخرى. يمكن أن توفر هذه الطريقة طريقة لإيصال المضادات الحيوية ومضادات الميكروبات (348) بطريقة أكثر استهدافًا ، وتحسين إزالة الغشاء المخاطي الهدبي عبر المحاليل الملحية مفرطة التوتر (348) واستنشاق السيتوكينات لتحفيز جهاز المناعة (348). من ناحية أخرى ، لتقليل تأثير مقاومة المضادات الحيوية ، الرئوية الرئوية يمكن أيضًا دراسة السلالات عبر تسلسل الحمض النووي الريبي وغيرها من التقنيات عالية الإنتاجية لاكتشاف الجينات المقاومة للمضادات الحيوية وتوصيف الأنماط المصلية بدقة.

يعتبر علاج الالتهاب الرئوي وأمراض المكورات الرئوية الأخرى والوقاية منها مصدر قلق كبير في المجال السريري بسبب ارتفاع معدلات الوفيات وانخفاض فعالية اللقاحات الحالية بسبب الاختلافات في الشيخوخة واستبدال النمط المصلي. تم اقتراح بعض طرق التطعيم البديلة ويتم تطويرها أيضًا. على سبيل المثال ، Weinberger et al. اقتراح استخدام لقاح متقارن خاص بالمسنين ، والذي يستهدف الأنماط المصلية ليس في اللقاحات الحالية ولكن الأنماط المصلية الأخرى التي تظهر في الغالب في المرضى المسنين المصابين بأمراض المكورات الرئوية (330). اقترح بعض الباحثين إنشاء لقاح متقارن يستهدف جميع الأنماط المصلية المحددة أو أكثر الرئوية الرئوية (330 ، 349). ومع ذلك ، فإن التأثير على الجهاز المناعي والقدرة المناعية لهذا اللقاح يحتاج إلى دراسة شاملة (330). سيحتاج هذا اللقاح أيضًا إلى إظهار فعالية أفضل من اللقاحات الموجودة (330). بالإضافة إلى ذلك ، فإن اللقاحات المترافقة باهظة الثمن [حاليًا ، تكلف PCV13 حوالي & # x00024160 لكل جرعة (350)] ، وستحتاج إلى تحديد الفائدة الحقيقية بوضوح. بالإضافة إلى ذلك ، فإن ملاحظة كيفية تغير معدلات الإصابة بمرض المكورات الرئوية مع تزايد عدد الأشخاص الذين يتلقون التطعيم سيؤدي إلى تقييم دقيق لعبء مرض المكورات الرئوية وفعالية اللقاح (341). يمكن أن تستفيد سياسات التطعيم وتحليلات التكلفة والأثر من المعلومات المتعلقة بالحد من مرض اللقاح (341).

كما يتم التحقيق في اللقاحات المستقلة عن النمط المصلي. وتشمل هذه مزيج البروتين والبروتين والسكريات ، ولقاحات الخلايا الكاملة (330 ، 349 ، 351 ، 352). تحتوي لقاحات البروتين على بروتينات سطحية محفوظة بشكل كبير الرئوية الرئوية (353 ، 354). على سبيل المثال ، تم اختبار PspA و pneumolysin المعطل في المرحلة الأولى من التجارب السريرية كمستضدات بروتينية (354). أظهر كلاهما أمانًا (354) ، لكن استحداث مستضد PspA & # x02019s كان منخفضًا (355) بينما وجد أن النيوموليسين المعطل مناعيًا وفعالًا في إثارة الاستجابة المناعية الوقائية (356). يعتبر PspA مرشحًا مثاليًا للبروتين لأن التقارير تشير إلى وجود عائلة PspA 2 بشكل شائع الرئوية الرئوية سلالات (357). على سبيل المثال ، تحتوي معظم سلالات المكورات الرئوية في باكستان على جينات PspA (357). يمكن أن توفر لقاحات البروتين هذه طريقة وقائية إضافية بمجرد تطويرها وستتطلب تحليلًا شاملاً للتنظيم وما هي المشكلات التنظيمية التي قد تواجهها (358). بالإضافة إلى ذلك ، كشكل من أشكال العلاج المركب ، قد يوفر لقاح مع مستضدات البروتين بالإضافة إلى مستضدات السكاريد المترافق نطاقًا أوسع من الحماية ضد أمراض المكورات الرئوية (353 ، 354). من ناحية أخرى ، فإن التطعيمات الخلوية الكاملة قد تؤدي إلى موت الرئوية الرئوية خلية للمضيفين مع إمكانية توفير حماية أوسع ل الرئوية الرئوية (359 ، 360). HogenEsch وآخرون. التحقيق في استخدام لقاحات الخلايا الكاملة في الفئران باستخدام خلية ناقصة في الكبسولة وخلية متحولة أوتوليسين (359). أدى هذا إلى تعريض المضيف لأجزاء متعددة من الرئوية الرئوية. وجدوا أن اللقاح أدى إلى إنتاج الأجسام المضادة و IL-17 التي تدافع ضدها الرئوية الرئوية استعمار البلعوم الأنفي في الفئران (359). بدأ الباحثون أيضًا في تطوير لقاحات المكورات الرئوية الحية الموهنة (361 ، 362). سلالة SPY1 هي سلالة حية موهنة من المكورات الرئوية التي لا تحتوي على كبسولة (362). شو وآخرون. في عام 2015 جربت إعطاء هذا اللقاح عن طريق الأنف في الفئران ولاحظ أنه أثار استجابة خلطية (362). في الآونة الأخيرة ، Zhang et al. added a mineralized shell to SPY1 to improve its stability and test if it can elicit a stronger immune response (361). The modified strain (SPY1ΔlytA) also did not have autolysin activity (361). This modified SPY1 vaccine led to higher stability, more production of IgG, and an overall increase in protection when compared to the SPY1 vaccine (361). Additional concerns of serotype-independent vaccines include determining if the vaccines will be immunogenic in all ages, whether or not the vaccines would elicit a strong immune response, and ensuring that they can induce a pro-inflammatory state while not leading to an over activation of the immune system. All of these novel methods show great promise, but they require further assessments.

Overall, there has been progress in our understanding of pneumococcal diseases over the last three decades, however, the diseases still constitute a big burden on health care. There has been a great decrease in pneumococcal diseases since the implementation of purified polysaccharide and polysaccharide conjugate vaccines, but over time due to serotype replacement, antibiotic resistance, and changes in immunity with age, the treatments, and vaccines in place may prove ineffective. Therefore, ongoing research to improve vaccinations and treatments must continue toward alleviating the ill effects of الرئوية الرئوية.


Endothelial Cell Protein C Receptor Deficiency Attenuates Streptococcus pneumoniae–induced Pleural Fibrosis

العقدية الرئوية is the leading cause of hospital community-acquired pneumonia. Patients with pneumococcal pneumonia may develop complicated parapneumonic effusions or empyema that can lead to pleural organization and subsequent fibrosis. The pathogenesis of pleural organization and scarification involves complex interactions between the components of the immune system, coagulation, and fibrinolysis. EPCR (endothelial protein C receptor) is a critical component of the protein C anticoagulant pathway. The present study was performed to evaluate the role of EPCR in the pathogenesis of الرئوية الرئوية infection–induced pleural thickening and fibrosis. Our studies show that the pleural mesothelium expresses EPCR. Intrapleural instillation of الرئوية الرئوية impairs lung compliance and lung volume in wild-type and EPCR-overexpressing mice but not in EPCR-deficient mice. Intrapleural الرئوية الرئوية infection induces pleural thickening in wild-type mice. Pleural thickening is more pronounced in EPCR-overexpressing mice, whereas it is reduced in EPCR-deficient mice. Markers of mesomesenchymal transition are increased in the visceral pleura of S. pneumoniae–infected wild-type and EPCR-overexpressing mice but not in EPCR-deficient mice. The lungs of wild-type and EPCR-overexpressing mice administered intrapleural الرئوية الرئوية showed increased infiltration of macrophages and neutrophils, which was significantly reduced in EPCR-deficient mice. An analysis of bacterial burden in the pleural lavage, the lungs, and blood revealed a significantly lower bacterial burden in EPCR-deficient mice compared with wild-type and EPCR-overexpressing mice. Overall, our data provide strong evidence that EPCR deficiency protects against الرئوية الرئوية infection–induced impairment of lung function and pleural remodeling.

Supported by National Institutes of Health grants R01-HL-107483 and R01-HL124055 (L.V.M.R), R01-HL-130402 (S.I.), and R01-HL-130133 and R01-HL-142853 to (T.A.T.) and The Dr. and Mrs. James Vaughn Professorship in Biomedical Research endowment funds (L.V.M.R).

Author Contributions: S.K. performed most of the experiments described in the manuscript, analyzed data, and wrote the first draft of the manuscript. J.M. assisted S.K. in performing the experiments. W.K. and S.M. performed flow cytometry and analyzed the flow cytometry data. C.T.E. provided breeding pairs of EPCR (endothelial protein C receptor) deficient and Tie2-EPCR mice and EPCR antibodies. S.K., T.A.T., S.I., L.V.M.R., and U.R.P. contributed to the design of the research and analysis of data. L.V.M.R. and U.R.P. supervised the research and wrote the manuscript. All authors reviewed the manuscript and approved the final version of the manuscript.

This article has a data supplement, which is accessible from this issue’s table of contents at www.atsjournals.org.

Originally Published in Press as DOI: 10.1165/rcmb.2020-0328OC on February 18, 2021


شاهد الفيديو: Gram positive Enterococci شرح بالعربي (ديسمبر 2022).